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すまないが、トランプはオバマケアによる大惨事を煽ってはいない

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<引用元:フォーブス 2017/10/14>

トランプのホワイトハウスは今週、オバマケアに関連する二つの政策を発表した。その発表内容はヘルスケア法を「骨抜きにするもの」だとか「妨害するもの」だという意見もある。しかし、冷静に事実に基づいて分析した結果、トランプ氏の決定による効果は全く穏当な(そして概ねプラスの)ものとなることが判明している。

トランプの実行能力は法律の制約の下にある

上院で共和党が医療保険改革法案を通過させることができないことにトランプ大統領が苛立っているのは疑いの余地がない。共和党は上院で52議席を持つが、これまで明らかになったことによると、ランド・ポール(ケンタッキー)、スーザン・コリンズ(メイン)、ジョン・マケイン(アリゾナ)の支持を得ることのできた共和党案はなかったということだ。それゆえ上院の構成が変わるまで、共和党が実施できるのは行政機関によるものに限られる。

大統領が筆を振るうことに熱心であることを考えると、ヘルスケアを自由市場に向かう方向へ押し戻すために数多くの選択肢を用いると考えるだろう。しかし、そうではない。

8年前、現在は単に「ACA」と略される、患者保護並びに医療費負担適正化法が2,000ページを超える長さでほぼ完成した。しかし、オバマケアが2,000ページもの量になった理由は、民主党が通過させた法律は、ワシントンがヘルスケア制度をどうやって今後一切の運営をするかについて非常に明確な言葉で詳細に説明していたからだった。

保健福祉省長官(当時のキャスリーン・セベリウス氏)は、オバマケアのルールを導入する方法を厳密に決定する権限を持っていたが、オバマ政権は議会が通過させた成文法に(理屈の上では)縛られていた。

現実には、オバマ政権はACA(Affordable Care Act)を書かれたとおりに実施する上で非常に選択的だった。以下にいくつかの例を挙げて、オバマ氏がどのようにACAを全く無視し、法律に関係なく自分で最善だと考えることを実施することに決めたのかを示す。

  • オバマ政権は雇用主に対する法律の義務付けを2015年まで実施しないことに決め、更にもう一度実施を延期した。
  • 多数の米国人が(オバマの「プランが気に入っているならそのプランを保持できる」という約束とは裏腹に)自分たちの保険プランがキャンセルされたとして苦情を訴えた後、オバマは法律の中でそれらのプランを停止させるのに必要な側面を実施することを拒否した。ーオバマが再選されるまで。
  • オバマ政権は、オバマケアの提供するものを「賄いきれない」者には誰であっても「困窮による免除」を与えることで、オバマケアが個人に義務付けた内容を放棄することを(一方的に)決定した。
  • ACAは、保険会社が自己負担を軽減し、免責額のあるプランを収入の非常に低い人に対して提供するように強制したが、そのような人のために払うのに必要な共同負担の助成金を充当しなかった。このような個人の損失を補うことを強いられた保険会社の反抗に直面し、オバマ政権は法的な権限がないにもかかわらずとにかくお金を負担することを決めた。

まだ続けてもいいが、要点は分かっただろう。

ローマ人はかつてこう言った。「ユピテルに許されることは牡牛には許されていない」神々にとって合法的なことはただの牛にとっては合法ではないというのだ。オバマケアを成功させたいと願った人々は、オバマ政権の違法性をほとんど無視した。だが、政治エリートにとってのルールと、平均的アメリカ人のルールは別物だという感覚がトランプ現象を大きく動かすことになった。

それゆえ、他人が悪いことをしているからといって自分もそうして良いということはないという点では、トランプのホワイトハウスは非常に道理にかなっている。つまり、トランプ氏がヘルスケアについて何をするにせよ、議会が制定したとおり法律に準拠したものでなければならないということだ。

そしてこの数日に起きたことがそういう話なのだ。

12日木曜日、トランプ大統領は三つの分野に渡る大統領令を発表した。(1)小規模な企業が連合して健康保険を購入できるようにする。(2)個人がオバマケアのルールを免除されて以前のように短期の保険プランを購入できるようにする。(3)雇用主が資金援助する医療費用口座をもっと柔軟なものにするための方法を検討する。

13日金曜日、大統領は、議会が資金の充当を行うまで上述の共同負担の助成金を支出しないと発表した。

大統領令その1:組合型健康保険プラン

組合型健康保険プランのアイディアは以前からあった。ジョージ・W・ブッシュは2007年の健康保険改革の提案の中に入れていた。考え方としては、個人がシェラクラブや教会団体のような任意団体から保険を手に入れ、雇用主から補償を受ける場合と同じ税制上の優遇措置を受けるというものだ。

トランプの大統領令は、組合型健康保険プランを合法化すると主張しているが、現実的にはもっと制約がある。命令は(任意団体ではなく)小規模ビジネスが共同でまとめて保険を買うことを許可するものだ。

つまりこの命令はそれよりも控えめなものだ。小規模ビジネスはPEO(Professional employer organization)によって、すでに保険を一緒に共有することができ、他のメリットもある。1974年の従業員退職所得保障法(ERISA)によって、「複数の雇用主による福利厚生の調整」が可能になっており、そのためPEOは健康保険の補償とその他のメリットを提供することを目的とした「雇用主」になっている。多数の米国人が既にこの方法で健康保険を獲得している。

それゆえに、大統領令のこの部分が与える影響は最低限であるかゼロだろう。

大統領令その2:短期限定の保険

短期の期間限定の健康保険プラン(STLDI)は、健康保険市場における後知恵の産物だった。従来STLDIは失業中の数カ月の補償が必要な人が使用している。こういったプランは1年未満しか継続できず、オバマケアのルールから免除されている。

昨年4月に、ウォールストリート・ジャーナルのアナ・ワイルド・マシューズは、ロビン・ハーマンという34歳の経営者の事例を取り上げた。ハーマン氏はオバマケアのプランが課している4分の1の費用がかかる短期の保険を購入していた。「年間たくさんのお金が節約できる」とハーマン氏は言っていた。なぜならオバマケアに基く補償は「無理なく買えるだけではない」からだ。eHealthによると、STLDIの売り上げはオバマケアが実施された後倍増した。

オバマ政権はWSJの記事を読むと、それに対して数カ月後にSTLDIが3カ月以上継続することを禁止するルールを発令した。またオバマ政権は個人がSTLDIの契約を更新することも禁止した。

トランプの大統領令は、2016年以前のルールに戻すだけだ。中にはこの変更のことをヒステリックにオバマケアに対する「妨害」であり「無効化」だと言っている専門家もいるが、その人たちはオバマの8年間のうちの7.5年の間に実施されたルールのことを言っていることになる。

民主党は健康な人が手頃な価格の保険をもっと買えるようにするのは悪いことだと主張している。その理由は健康で無保険の人が病人のための貯金箱の役目を果たさなくなるからだ。しかし、それは間違っている。なぜならオバマケアの資力調査に基づく保険補助金は格差を補うために拡大していくからだ。繰り返そう:トランプ大統領によるSTLDI再合法化により、オバマケアで補助金を受ける資格のある人の中で保険料が高くなる人はいない。

重ねて言うが影響はささやかなものだ。ほんの15カ月に実施されていたルールに戻るということ。

大統領令パート3:医療費払戻の取り扱い

これはトランプ氏の大統領令で最も興味深い内容だ。長年、雇用主は医療費払戻口座(HRA:雇用主の支援を受けたある種の医療預金口座(HSA))を利用することができ、自己負担金、共同保険、免責金、そして従業員の健康保険プランでカバーされていない他のサービスの支払いに使用されていた。

HSAとHRAのおもな違いは、HRAが移動できないということだ。つまり、労働者が転職する場合、HRAに残ったものはすべて元の雇用主のもとに残る。その他の点は同じだ。未使用の資金は将来に向けて繰り越すことができ、制度金を節約するための方法を活用する賢い買い手は見返りを受ける。

トランプ氏の大統領令は、「HRAの使い勝手を向上させ、雇用主が従業員にHRAを提供する能力を拡張し、HRAを個人加入の補償と共に使用できるようにすること」を狙ったものだ。

最後の部分が最も重要だ。連邦政府の規制が改正されてHRAが個人向けの保険を買うのに利用できるようになった場合、患者がもう一度自分の医療費をコントロールし、オープンな市場で保険を買い求めることができるようになる。このアプローチは、そのようにして保険を買う人の数が劇的に増えることで(オバマケアのエクスチェンジを含めて)個人市場を強化する可能性がある。

その上、企業に財務上の確実性をもたらし、その労働者が自分で健康保険を買うための確定した負担金(例えば、従業員当たり6,000ドルとか、世帯当たり12,000ドル)を提供できるだろう。

不法な共同負担の助成金の終了

最後は、議会が充当するまで不法な共同負担の助成金の支出を終わらせるという13日の決定についての話だ。これは健康政策上の決定と見なされるべきではなく、憲法上の決定と見なされるべきものだ。議会が費用負担を認可していないお金を連邦政府が負担するのは全く違法なことだ

しかし、トランプ氏の法の支配を守るという決定は、オバマケア・エクスチェンジに対して示唆するものがある。

保険会社は、ACAの下では、連邦貧困水準(FPL)の250パーセント以下の収入の人々に対しては非常に低い免責額でプランを提供することが要求されている。それは子供のいない大人で30,150ドル、4人家族で61,500ドルという水準だ。

共同負担の助成金なしでは、保険会社がこのような困っている個人を補わなければならなくなる。ほとんどすべての保険会社が、差額を穴埋めするためにFPLの250パーセント以上の人々の保険料を値上げすると言っている。また、短期限定のプランと同様に、オバマケアの保険料助成金は、ほとんどすべてのエクスチェンジ会員のために、この格差を補うために拡大する。

共同負担の助成金については二つの誤解がある。一つは、共和党が広めているものだが、CSRを継続することは、結局のところ保険会社にとっての「救済措置」になるという話だ。それは正しくない。オバマケアは保険会社にこのような保険を提供することを求めており、保険会社はそれに対してもっと高い保険料を課することはできないとしている。それは保険会社のせいではない。

もう一つの誤解は、民主党が広めているもので、低所得の人はトランプの決定のせいで保険料が上がるか、自己負担になってしまうというものだ。これも正しくない。共同負担の助成金の恩恵を受けている人はすべて、保険料の総額にも共同負担にも変化はない。しかしながら、共同負担の助成金の欠如を埋め合わせるために税額免除の支出は増加するだろう。

議会は今こそ行動するとき

ホワイトハウスが行ったことは、事実上、ボールを議会のコートに返すことだ。議会には共同負担の助成金のの資金を充当する権限(そして利害)がある。議会がその資金をオバマケアの保険料を賄えなくなっている人への救済を提供する他の改革案と合わせることができるなら、そうすべきだ。

議会はそれを実行する能力があるだろうか?結論はまだ出ていない。

 

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